Įvadas
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra labai dažna virškinimo trakto patologija. Maždaug 18,1–27,8 proc. Šiaurės Amerikos gyventojų serga šia liga [1]. Nustatyta, kad apytiksliai pusė visų suaugusiųjų tam tikru savo gyvenimo laikotarpiu skųsis GERL sukeliamais simptomais [2]. GERL apibūdinama kaip patologija, kai į stemplę patenka daugiau skrandžio rūgščių sulčių, kurios sukelia tam tikrus simptomus ar pažeidžia stemplės gleivinę [3]. GERL diagnozė paprastai grindžiama klasikiniais simptomais ir teigiama reakcija į rūgšties išsiskyrimo slopinimą po empirinio gydymo. GERL yra sunkus sveikatos sutrikimas, nes liga susijusi su pablogėjusia gyvenimo kokybe ir dideliu sergamumu [4]. Sėkmingas GERL simptomų gydymas yra siejamas su reikšmingu gyvenimo kokybės pagerėjimu, įskaitant sumažėjusį fizinį skausmą, pagerėjusią fizinę ir socialinę funkciją bei emocinę savijautą.

GERL patofiziologija ir etiologija

GERL rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, didelis kūno masės indeksas (KMI), rūkymas, nerimas, depresija ir mažas fizinis aktyvumas [5–6]. Prie GERL išsivystymo gali prisidėti valgymo įpročiai, maisto rūgštingumas, porcijų dydis ir valgymo laikas, ypač jei yra tai daroma prieš miegą. Įrodyta, kad fizinis aktyvumas mažina riziką susirgti GERL, tačiau tik tuo atveju, jeigu fizine veikla užsiimama
ne iš karto po maisto [6]. Gastroezofaginis refliuksas yra apatinio stemplės sfinkterio sutrikimas, tačiau prie ligos vystymosi prisideda dar ir kiti fiziologiniai bei patologiniai veiksniai. Dažniausia priežastis yra laikina ir praeinanti apatinės stemplės sfinkterio relaksacija. Tai yra trumpos stemplės sfinkterio tonuso slopinimo akimirkos, nepriklausančios nuo rijimo [7]. Nors šio sfinkterio slopinimas yra fiziologinis, tačiau po valgio jis labai padažnėja, o tai prisideda prie skrandžio rūgščių refliukso vystymosi pacientams, sergantiems GERL. Kiti veiksniai yra sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio slėgis, diafragmos (angl. hiatal hernias) išvaržos, sutrikęs stemplės ir uždelstas skrandžio ištuštinimas [8].

GERL simptomai
Dažniausiai GERL simptomas yra rėmuo. Rėmuo yra deginimo, graužimo pojūtis krūtinėje, plintantis burnos link dėl skrandžių rūgščių refliukso į stemplę. Tiesa, tik nedidelė dalis refliukso reiškinių yra simptominiai. Rėmuo taip pat dažnai yra susijęs su rūgščiu skoniu burnoje, nepriklausomai nuo to esančios ar nesančios rūgšties regurgitacijos. Pažymėtina, kad GERL simptomai yra dažna skausmo, nesusijusios su širdimi, priežastis [9]. Visuomet reikia diferencijuoti skausmo krūtinėje priežastį. Nors klasikiniai GERL simptomai yra lengvai atpažįstami, ekstraezofaginiai GERL simptomai taip pat yra gana dažni, tačiau ne visada ir ne taip lengvai atpažįstami. Šie simptomai tikėtinesni dėl refliukso į gerklas, dėl kurio pacientas gali skųstis užkimimu. Neretai pacientai, sergantys GERL, skundžiasi pilnumo jausmu ar gumbu gerklėje. Šių simptomų priežastis nėra iki galo nustatyta, tačiau manoma, kad dėl rūgšties padidėja viršutinio stemplės sfinkterio tonusas [10]. Be to, rūgšties refliuksas gali sukelti bronchų spazmą, kuris gali sustiprinti astmą ir sukelti kosulį, švokštimą ir dusulį [11]. Kai kuriems GERL sergantiems pacientams taip pat gali pasireikšti lėtinis pykinimas ir vėmimas. Svarbu ištirti ir išklausti pacientų, ar jie nesiskundžia įspėjamaisiais simptomais, kurie gali reikšti galimą piktybinį naviką. Nereikėtų uždelsti atlikti endoskopinius tyrimus. Endoskopinis tyrimas dažniausiai nėra reikalingas esant tipiniams GERL simptomams. Tačiau endoskopiją rekomenduojama atlikti esant įspėjamiesiems simptomams ir pacientams, kuriems yra nustatyta didelė komplikacijų rizika (pavyzdžiui, Barretto stemplė, simptomai, kurie kartojasi dažnai ir ilgą laiką, amžius >50 metų, kaukaziečių rasė ir centrinis nutukimas). Įspėjamieji simptomai yra disfagija (pasunkėjęs rijimas) ir odinofagija (skausmingas rijimas). Šie simptomai gali rodyti, kad pacientui vystosi tokios komplikacijos kaip striktūra, išopėjimas ir (arba) piktybinis navikas. Kiti įspėjamieji signalai ir simptomai yra anemija, kraujavimas ir svorio netekimas [12]. GERL simptomai turėtų būti laikomi nesusiję su dispepsija. Dispepsija apibrėžiama kaip diskomfortas epigastriumo srityje, be rėmens ar rūgšties regurgitacijos,
trunkantis ilgiau nei mėnesį. Tai gali būti siejama su pilvo pūtimu, pilnumo jausmu, raugėjimu, pykinimu ir vėmimu.

GERL komplikacijos
Negydoma GERL gali sukelti sunkių komplikacijų, skaitant ezofagitą ir Barretto stemplę. Ezofagitas gali būti labai skirtingų sunkumo laipsnių. Sunkiais atvejais jis gali sukelti dideles erozijas, opas ir stemplės susiaurėjimą [13]. Ezofagitas taip pat gali sukelti kraujavimą iš virškinimo trakto. Viršutinis virškinimo trakto kraujavimas gali pasireikšti kaip mažakraujystė, hematemezė, kavos tirščių vėmimu, melena. Dėl nuolatinio rūgšties poveikio lėtinis stemplės uždegimas taip pat gali sukelti randus, stemplės striktūrą, dažniausiai pasireiškiančią pagrindiniu skundu – disfagija [8]. Pacientams, patiriantiems nuolatinį rūgšties refliuksą, didėja rizika, kad išsivystys Barretto stemplė, kuri apibrėžiama kaip intestinalinė stemplės metaplazija. Normalus plokščialąstelinis stemplės epitelis, nuolat veikiamas skrandžio rūgščių, pasikeičia į stulpelinį epitelį su taurinėmis ląstelėmis [14]. Barretto stemplė yra didelis rizikos veiksnys stemplės adenokarcinomos vystymuisi, todėl diagnozuoti šią ligą anksti yra labai svarbu [15].

GERL diagnostika

Diagnozuoti GERL galima remiantis klinika. Svarbu išsiaiškinti, kaip dažnai pacientą vargina simptomai. Papildomų diagnostinių tyrimų tikslas yra patvirtinti GERL diagnozę pacientams, kuriems išlieka GERL simptomatika paskyrus medikamentinį gydymą, ištirti komplikacijas. Remiantis Amerikos gastroenterologų asociacijos rekomendacijomis, endoskopija turėtų būti atliekama pacientams, kuriems pasireiškia varginanti disfagija, ir pacientams, kuriems būklė, paskyrus empirinę protonų siurblio inhibitorių (PSI) terapiją, negerėja [16]. Endoskopinis stemplės tyrimas gali patvirtinti GERL komplikacijas (ezofagitą, strikūrą, Barretto metaplaziją), padėti įvertinti, ar nėra stemplės išvaržų. Šis tyrimas indikuotinas pacientams, kuriems būdingi įspėjamieji msimptomai – disfagija, odinofagija, kraujavimas iš virškinimo trakto, anemija, svorio kritimas, pasikartojantis vėmimas. Išmatuojamas pH ir stemplės manometrija gali patvirtinti GERL diagnozę tais atvejais, kai gydymas PSI nėra efektyvus ir kai endoskopiniu tyrimu nenustatoma jokių gleivinės pažeidimų, tačiau simptomai (tiek tipiniai, tiek atipiniai) dažnai kartojasi. Prieš atliekant pH-metriją, reikėtų nutraukti PSI terapiją [17]. Stemplės manometrija padeda įvertinti apatinio stemplės sfinkterio funkciją ir stemplės peristaltiką. Ambulatorinė 24 val. pH-metrija yra diagnostinis tyrimas, kurio jautrumas diagnozuojant GERL yra 96 proc., specifiškumas – 95 proc. Pacientams, kuriems endoskopiniu tyrimu buvo patvirtinta GERL diagnozė, pH-metrija nėra indikuotina [3].

GERL gydymas
GERL sergantiems pacientams reikia įvertinti įspėjamuosius simptomus, kuriems esant rekomenduojama atlikti endoskopinį tyrimą. Jei nėra įspėjamųjų simptomų, pradinis GERL valdymas turėtų būti nukreiptas į gyvenimo būdo keitimą. Svarbu pažymėti, kad dauguma GERL gyvenimo būdo ir mitybos pokyčių tyrimais nebuvo pakankamai pagrįsti. Nepaisant to, gyvenimo būdo pokyčiai išlieka pirmoje eilėje valdant GERL, o pagrindinis tikslas yra sumažinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę [18]. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad kūno svorio mažinimas ir miegojimas pageltu galvūgaliu teigiamai veikia GERL gydymą – retėja simptomai, gerėja pH-metrijos rezultatai [19]. Galvūgalio pakėlimas miegant ypač naudingas pacientams, kurie jaučia simptomus naktį (kosulį, užkimimą, poreikį išsikosėti). Galvūgalį reikėtų pakelti iki 20 cm. Pavalgius nerekomenduojama gulėti. Reikėtų vengti valgyti 2–3 val. prieš miegą. Rekomenduojama keisti ir valgymo įpročius – vengti riebaus maisto, kofeino, šokolado, aštraus maisto. Kiti gyvenimo būdo pokyčiai, kurie daro įtaką šios ligos patofiziologijai [20]:

● rekomenduojama vengti aptemptų, trukdančių kvėpuoti drabužių, diržų, kurie verždami gali padidinti intragastrinį ir gastroezofagialinį spaudimą;

● pacientams galima patarti vartoti kramtomąją gumą, kad padidėtų išskiriamų sielių kiekis. Seilės neutralizuoja refliukso metu išsiskyrusias rūgščias skrandžio sultis;
● patariama mažiau vartoti alkoholio, nerūkyti. Ir alkoholis, ir tabakas blogina stemplės apatinio sfinkterio funkciją. Rūkant sumažėja seilių išsiskyrimas;
● rekomenduojama atlikti kvėpavimo pratimus – pagerėja apatinio stemplės sfinkterio funkcija.
Medikamentinis GERL gydymas mažina simptomus ir apsaugo nuo gleivinės pažeidimo esant refliuksui. Nors rūgšties išsiskyrimo slopinimas yra sėkmingas gydant GERL, nėra įrodyta, kad būtų aiškus ryšys tarp GERL sunkumo ir didelio skrandžio rūgšties kiekio skrandyje, išskyrus Zollingerio-Ellisono sindromą [21]. Daugelis pacientų, kurie jaučia rėmens graužimą ir kitus GERL būdingus simptomus, prieš kreipdamiesi į gydytoją, išbando nereceptinius vaistus. Pagrindiniai rūgšties išsiskyrimą slopinantys vaistai yra H2 blokatoriai ir PSI. H2 blokatoriai slopina skrandžio rūgšties sekreciją, slopindami parietalinės ląstelės histamino stimuliaciją. PSI mažina rūgšties, išsiskiriančios iš parietalinių ląstelių, kiekį skrandyje. Įrodyta, kad H2 blokatoriai yra veiksmingi, palyginti su placebu, tačiau asmenims, kuriems nėra nustatytų kontraindikacijų, gydymas PSI yra veiksmingiausias [22]. PSI yra stipriausia antacidinių vaistų klasė. Jie yra dozuojami 1–2 kartus per dieną ir yra efektyviausi, kai vartojami 30–60 min. prieš valgį. Nutraukus PSI, daugeliui pacientų simptomai vėl pasireiškia, todėl dažnai prireikia visą gyvenimą trunkančios terapijos [12]. Galimi nepageidaujami reiškiniai yra padidėjusi rizika susirgti C. difficile infekcija, dėl sumažėjusio chloro kiekio skrandyje mažėja ir kalcio absorbcija, didėja kaulų lūžių rizika dėl sumažėjusio kaulų tankio, didėja rizika susirgti atrofiniu gastritu [23].

Magnio alginato vartojimas gydant GERL
Moksliniais tyrimais įrodyta, kad magnio alginatas veiksmingai mažina GERL sukeliamus simptomus [25]. Tai yra natūrali, klampi medžiaga, gaunama iš rudųjų jūros dumblių. Medžiaga, patekusi į skrandį, brinksta, pasidaro klampi ir lyg barjeras, iškilęs skrandžio dugne, neleidžia rūgščiam skrandžio turiniui patekti atgal į stemplę, apsaugo stemplės gleivinę nuo sužalojimo. Preparatas nepatenka į bendrąją kraujotaką, po 2 val. skrandyje suyra ir yra pašalinama iš organizmo.

Preparatą saugu vartoti ilgą laiką, jis nesukelia nepageidaujamų reiškinių. Preparatą gali vartoti ir vaikai, ir suaugusieji. Alginatai neturi sąveikos su antisekreciniais vaistais (PSI, histamino 2 blokatoriais). Šis preparatas rekomenduojamas pacientams, kuriems diagnozuotas neerozinė GERL, arba pacientams, kuriems pasireiškia atipiniai GERL simptomai (kosulys, balso užkimimas), nes tokiu
atveju PSI terapija būna ne tokia veiksminga [26]. Šiuo metu rinkoje yra puikus produktas Refluxaid®, skirtas GERL ir ezofagito simptomams mažinti. Pagrindinė jo veiklioji medžiaga – magnio alginatas. Refluxaid® sudėtyje yra anyžių, pankolių, vaistinių ramunėlių, levandų, liepžiedžių ekstrakto, kurie padeda malšinti nemalonius simptomus. Reikia pažymėti, kad Refluxaid® sudėtyje nėra natrio, bikarbonatų, GMO, gluteno, cukraus ir laktozės. Refluxaid® tinka tiek vaikams, tiek suaugusiesiems.

Apibendrinimas

GERL yra dažna klinikinė problema, su kuria susiduria milijonai žmonių. Pacientus dažniausiai vargina regurgitacija, rėmens graužimas, disfagija. Skrandžio rūgšties išsiskyrimą slopinanti medikamentinė terapija malšina simptomus ir užkerta kelią GERL komplikacijoms išsivystyti. Svarbu ligą laiku diagnozuoti ir, remiantis simptomų intensyvumu, endoskopinio tyrimo rezultatais, parinkti tinkamiausią ir mažiausiai žalojantį gydymą.

Literatūra

1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63:871–880.
2. Locke GR, 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ., 3rd Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 1997;112:1448–1456.
3. Marco G Patti, MD. Chief Editor: BS Anand, MD. Gastroesophageal Reflux Disease. [Medscape]. May 02, 2016.
4. Revicki DA, Wood M, Maton PN, Sorensen S. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Am J Med. 1998;104:252–258.
5. Zheng Z, Nordenstedt H, Pedersen NL, Lagergren J, Ye W. Lifestyle factors and risk for symptomatic gastroesophageal reflux in monozygotic twins. Gastroenterology. 2007;132:87–95.
6. Jarosz M, Taraszewska A. Risk factors for gastroesophageal reflux disease: the role of diet. Prz Gastroenterol. 2014;9:297–301.
7. Herregods TV, Bredenoord AJ, Smout AJ. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease: new understanding in a new era. Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1202–1213.
8. Richter JE. Gastroesophageal reflux disease in the older patient: presentation, treatment, and complications. Am J Gastroenterol. 2000;95:368–373.
9. Bredenoord AJ, Weusten BL, Curvers WL, Timmer R, Smout AJ. Determinants of perception of heartburn and regurgitation. Gut. 2006;55:313–318.
10. Tokashiki R, Funato N, Suzuki M. Globus sensation and increased upper esophageal sphincter pressure with distal esophageal acid perfusion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267:737–741.
11. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993;104:1511–1517.
12. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308–328.
13. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson SE, Lind T, Bolling- Sternevald E, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general
adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol. 2005;40:275–285.
14. Shaheen NJ, Richter JE. Barrett’s oesophagus. Lancet. 2009;373:850– 861
15. Khademi H, Radmard AR, Malekzadeh F, Kamangar F, Nasseri-Moghaddam S, Johansson M, et al. Diagnostic accuracy of age and alarm symptoms for upper GI malignancy in patients with dyspepsia in a GI clinic: a 7-year cross-sectional study. PLoS One. 2012;7:e39173.
16. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135:1383.
17. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, et al. Esophageal pH-impedance monitoring in patients with therapy-resistant reflux symptoms: ‚on‘ or ‚off‘ proton pump inhibitor? Am J Gastroenterol 2008;
103:2446.
18. Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2000;95:2692–2697.
19. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166:965.20.

20. Ness-Jensen E, Hveem K, El-Serag H, Lagergren J. Lifestyle Intervention in Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:175.

21. Hirschowitz BI. A critical analysis, with appropriate controls, of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. Gastroenterology. 1991;101:1149–1158.

22. Hirschowitz BI. A critical analysis, with appropriate controls, of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. Gastroenterology. 1991;101:1149–1158.
23. Michael Wolfe, MD, Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Aug 02, 2017.
24. Aragona SE, Mereghetti G, Bianchetti M, et al. Regenerative medicine in the treatment of gastro-esophageal reflux disease and laryngo-pharyngeal reflux. From research to cure. 2017 APR-JUN;31(2
Suppl. 2):207-212.
25. Aragona SE, Mereghetti G, Bianchetti M, et al. Regenerative medicine in the treatment of gastro-esophageal reflux disease and laryngo-pharyngeal reflux. From research to cure. 2017 APR-JUN;31(2
Suppl. 2):207-212.
26. Leiman DA, Riff BP, Morgan S, et al. Alginate therapy is effective treatment for gastroesophageal reflux disease symptoms: a systematic review and meta-analysis. 2017 Feb 1;30(2):1-8. doi: 10.1111/dote.12535.

Eglė Virbickaitė
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas